プロマイド使用許諾申請

　申請者

　　　会社名　　　　　

　　　部署名　　　　　

　　　担当者名　　　　　※
　　　（name）
　　　郵便番号　　　　

　　　住所　　　　　　　　※

　　　ＴＥＬ　　　　　　　　※

　　　ＦＡＸ　　　　　　　

　　　メール　　　　　　　※
　　　（email）
　　　メール (確認）　　※


　プロマイド使用の申請

　　　タレント名　　　　

　　　プロマイド番号　

　　　使用版数　　　　

　　　合計使用回数（カット数）　　

　　　使用目的　　　　　　　　　　　

　　　放送局、出版社名　　　　　　

　　　番組名、書名、記事名　　　　

　　　放送日・時間、発売日　　　　

　　　請求書　　　　要　 不要

　　　請求締日　　　

　　　支払日　　　　　

　　　特記事項
　　　　　　　　　　　　

※は入力必須です。